日前，國務院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合制定的《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》（以下稱 “指導意見”）正式公布。這意味著中國版家庭醫(yī)生制度，正式從全國層面開始布局實施。

關于整個文件出臺的背景非常值得重視。在國家衛(wèi)計委的官方解讀中提到，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式難以滿足群眾對長期、連續(xù)健康照顧的需求。從這里我們可以看到，國家層面已經清楚的意識到，醫(yī)院和疾病為中心的服務模式不是未來的發(fā)展趨勢。去醫(yī)療中心化本身，正是互聯(lián)網醫(yī)療巨大發(fā)展的基本前提。

家庭醫(yī)生制度是已經國際經驗已經驗證過的路徑，同時也是我國實現基層首診、分級診療的基礎。按照指導意見設定的時間表，2016年，在 200 個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務，到 2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到 30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到 60%以上。到 2020年，基本實現家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。

好了，如果家庭醫(yī)生制度來了，那將會是一個怎樣的體系？

服務體系——

按照指導意見，家庭醫(yī)生是簽約服務的第一責任人，而且家庭醫(yī)生團隊主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成。居民原則上就近簽約，周期一年，但也可以跨區(qū)域簽約。目前，家庭醫(yī)生的成分還非常多元，未來的趨勢是全科醫(yī)生為主體。

從鼓勵分級就診的角度，居民可以組合簽約，在與家庭醫(yī)生團隊簽約的同時，自愿選擇一所二級醫(yī)院、一所三級醫(yī)院，建立 “1+1+1” 的組合簽約服務模式。而且通過給予家庭醫(yī)生團隊一定比例的醫(yī)院專家號、預約掛號、預留床位等方式，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級以上醫(yī)院的全科醫(yī)學科或指定科室對接家庭醫(yī)生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。

服務內容——

家庭醫(yī)生團隊為居民提供的服務內容包括基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務。

基本醫(yī)療服務涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導和轉診預約等。公共衛(wèi)生服務涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務。各地應當根據服務能力和需求，設定包含基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務在內的基礎性簽約服務內容，向所有簽約居民提供。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、中醫(yī)藥 “治未病” 服務、遠程健康監(jiān)測等。

值得注意的是，指導意見特別提出了兩點：一個是現階段要首先從重點人群和重點疾病入手。雖然指導意見沒有明確提，老年人口、婦女、兒童都在重點人群范疇，而重點疾病則肯定不會少了慢性疾病和腫瘤。另外一個是充分發(fā)揮中醫(yī)藥在基本醫(yī)療和預防保健方面的重要作用。不過，現在好多中醫(yī)服務動不動就是上門按摩，顯然不是家庭醫(yī)生的職責所在，否則分級診療早就在那些地方實現了。

構建方式——

構建家庭醫(yī)生制度的重點是兩個方面：錢和人。

錢的方面就是如何付費。總體上講，家庭醫(yī)生簽約服務的付費有三個路徑：首先簽約服務費是由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經費和簽約居民付費等分擔；第二個是有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，對經基層向醫(yī)院轉診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用；再有一個是，提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，按規(guī)定收取費用。

人的方面就是如何引導醫(yī)療人才流向并留在基層。兩個方面，一個是 “千方百計” 增加家庭醫(yī)生收入，另一個是在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優(yōu)等方面重點向全科醫(yī)生傾斜，增強全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。再有就是建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系。

技術支撐——

指導意見的這部分內容包括兩條，加強技術支撐和發(fā)揮信息化支撐作用。但如果把內容細化，則包含了多個值得重視的條款。

第三方檢查檢驗機構。除了整合現有檢查檢驗資源外，指導意見還提出，探索設置獨立的區(qū)域醫(yī)學檢驗機構、病理診斷機構、醫(yī)學影像檢查機構等，實現區(qū)域資源共享，為家庭醫(yī)生團隊提供技術支撐。

遠程醫(yī)療。通過遠程醫(yī)療、即時通訊等方式，加強二級以上醫(yī)院醫(yī)師與家庭醫(yī)生的技術交流。

在線問診。通過移動客戶端等多種方式搭建家庭醫(yī)生與簽約居民的交流平臺，為信息咨詢、互動交流、患者反饋、健康管理等提供便利。（在線問診不是官方的說法，但從內容看二者接近。）

個人健康檔案。積極利用移動互聯(lián)網、可穿戴設備等為簽約居民提供在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務。

對于很多互聯(lián)網醫(yī)療創(chuàng)業(yè)公司來講，技術支撐部分是最熟悉的內容，其中的很多內容也是當下醫(yī)療創(chuàng)業(yè)最熱的部分。中國家庭醫(yī)生制度的出臺，當然意味著這部分互聯(lián)網醫(yī)療公司擁有了更大的前景，并且符合國家醫(yī)療的改革趨勢。不過，其中可能意義更大的是下面這句話：

鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構（含個體診所）提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。

這一條非常重要，它其實才是整個互聯(lián)網醫(yī)療切入基層醫(yī)療的通道。國家醫(yī)改一直鼓勵社會資本辦醫(yī)，鼓勵非政府辦醫(yī)療機構提供簽約服務自然在情理之中。為什么這一條對互聯(lián)網醫(yī)療重要？這是因為大量的互聯(lián)網醫(yī)療機構開始舉辦線下醫(yī)療機構，主要是診所。而國家的政策終于明確表態(tài)，這些非政府舉辦的診所，也有可能成為家庭醫(yī)生服務的提供對象。

短期內，盡管政府舉辦的基層醫(yī)療機構數量龐大、覆蓋廣，但互聯(lián)網醫(yī)療舉辦的診所在服務的便捷性以及新技術應用的成熟度方面顯然更好。從這個角度講，互聯(lián)網醫(yī)療有可能獲得了發(fā)展上更大的機會。而另一方面則也提醒那些仍舊將目光盯在大醫(yī)院掛號業(yè)務上的創(chuàng)業(yè)公司，家庭醫(yī)生制度的實施意味著掛號體系的根本瓦解。

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